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全球药品市场缺陷的根源并不是制药公司的定价政策，而是许多国家的贫困。南非前总统塔博·姆贝基在一次艾滋病国际会议上指出，极度的贫困——而不是疾病——是非洲大陆的头号杀手。如果我们降低对付艾滋病的抗反转录病毒药品的价格，将会有更多的非洲人用得起它，但大多数人仍然用不起。因为即使售价很低，需要购买的全部药品的庞大数量也足以使大多数非洲国家的医疗预算破产。即使按照原来定价的一折出售，一年的抗反转录病毒药品费用也超过了许多非洲国家的人均收入。另外，如果在抗艾滋病药物上的花费太多，还会挤占其他许多迫切的需求，例如治疗肺结核和肺炎的药物等。同时，单纯地购买抗艾滋病药物还不能解决问题。抗反转录病毒药品的使用过程是十分复杂的，为了充分实现其疗效，患者需要得到医生的持续指导，这样的医疗服务水平在非洲的大部分地区是根本不可能达到的。如果没有基础医疗服务的改善，即使有了药品，它的疗效也将十分有限。所以，真正能够解决问题的唯一办法就是消除贫困。
越富裕的国家将是越健康的国家，居民的健康水平和人均国民收入水平之间有着很强的统计相关性。随着经济的增长，才会有对抗疫病所需要的资源。社会的变革可以带来更好的预防措施，比如说妇女的社会地位和教育程度的提高，这些都是抗艾滋病防治计划所必需的部分，而这样的改进也都依赖于国民收入的增加。对于艾滋病和其他各种热带病的治疗而言，经济增长才是唯一可靠的药方。当然，经济增长是不容易实现的，而且它毕竟是远期的事情，也许需要数十年的时间才能显出成效，对于眼下的患者并没有带来多大的希望。我们还急需找到应变的办法。
第三章 付不起钱的人就得死（4）
这样的应变方法并不容易设计。在制药的创新和服务方面，还没有什么替代机制可以比目前的市场做得更好。防治疟疾等热带病的新疫苗可以挽救许许多多的生命，它的社会价值非常高，远远超过了把疫苗销售给需要它的穷人所带来的收入，因此，来自市场的激励必然是不足的。销售收入太少，就难以弥补开发者的研究费用。因此，贫困是主要的问题，根据市场的规则进行修补恐怕不能解决问题，但它可能会有所帮助。
市场设计是问题的一部分吗？是的，在某种程度上可以这么说。市场显示，研究疟疾的治疗方法不会带来什么好处，而研究阳痿的治疗方法则可以财源滚滚，那么研究人员的努力方向应该指向哪里就很明显了。
然而，尽管有这些失败，市场体系还是取得了许多确实令人赞叹的成就，大量延长寿命和改进生活质量的新药被开发出来。抗反转录病毒药品已经挽救了数以千计原本会死于艾滋病的患者。美国药品研究与制造商协会（PhRMA）指出，研发创造了许多医学奇迹。在发达国家，抗生素和疫苗的应用基本上已经消灭了白喉、梅毒、百日咳、麻疹和脊髓灰质炎。流感、肺炎、心脏病、中风和溃疡所造成的死亡人数显著减少。成千上万的人活得更长、更有价值、更舒适了。
这些奇迹般的药物发明都是市场激励的结果。如果没有利益的驱动，那么有许多药物将不存在。亚当·斯密说，自利的行为可以导致公益性的结果，对此最好的解释就是对利润的追求创造了无数挽救生命的药物。除了市场之外，其他所有经济机制都没有能够持续不断地促进大规模的药物创新。与市场激励相比，由国际组织或政府来提供药物的做法在新药研发方面都没有获得制药公司那样的成功。美国和西欧的一些政府实验室尽管进行了许多重要的研究，但是它们缺乏把基础科学转变为可用药品的资源和动力。考虑到开发需要大量的投资，并且具有高度的不确定性，因此要保持目前这种大规模的新药品研发，就必须有广阔的赢利前景。只有市场才能提供足够的激励。
然而，我们难道就只能听天由命了吗？如果没有什么机制可以替代市场的话，我们就没有别的办法把药品送给那些急需它们的人了吗？
我们说制药公司会对市场的规则做出反应，但还不是事情的全部。这些企业并不是完全被动地接受市场规则，而是试图主动地去塑造它，它们要确保自己在市场设计方面有发言权。制药公司的代表会出现在世界各个国家的首都，他们对美国政府发起强有力的政治游说，反驳人们对他们价格欺诈的指控。在2000年的美国总统大选中，制药行业在政治游说上花费了1。67亿美元，大大超过了其他任何行业。
制药公司花在政治游说上的大量资金表明，政府和市场是纠缠不清的。制药市场从来都不是一个真正的自由市场。如果没有国家，知识产权是不可能存在的，因为要界定和执行仅仅存在于观念上的知识产品，需要一个复杂的国家组织。要维持现有的医药市场，政府是一个必要的因素，同时，要想改善现有的医药市场，也无法忽视它的存在。因此，我们说制药产业的创新需要市场激励，并不等于该市场就放任自流。市场是任何解决方案不可或缺的一部分，但也仅仅是一部分而已。政府将以两种方式参与进来：提供资金和设计规则。
第三章 付不起钱的人就得死（5）
经济学家们把公共卫生——预防传染病的扩散，防止环境灾害，提倡健康行为，应对突发灾难——称为所谓的“公共产品”。像后文即将阐述的其他公共产品一样，它不能完全依靠市场来提供。传染性疾病的控制所产生的收益将被全社会分享，例如，那些接种了脊髓灰质炎疫苗的人们不仅自己能够受益，而且也能使周围的其他人受益。如果只计算个人的成本和收益，那么考虑接种疫苗的人就会太少。因此，在所有发达国家，公共卫生都被认为是政府理应考虑的议题。这一逻辑不但适用于单个国家的政府，在全球范围内也是合理的。像埃博拉出血热、霍乱、黄热病和流行性脑脊髓膜炎等疾病常常会形成跨国传播。有了现代的航空运输手段之后，它们的传播更快了。世界卫生组织说：“如今，一个国家发生了传染病，在第二天就可以传到其他国家乃至全世界的任何地方。”纯粹从自身利益出发，发达国家也会同意对国际上的疾病控制事业进行投资。d米d花d书d库d ；http：//www。7mihua。com
基础科学知识也是一项公共产品，能够从中获得收益的人并不局限于发现者本人，所以市场所推动的基础科学研究并不多。这就是任何国家的政府都要资助科学研究的原因。2000年，通过美国国立卫生研究院（NIH）和其他联邦机构，美国政府在与健康有关的研究方面总共投资了180亿美元。大学、基金会和慈善组织还花费了100亿美元左右。这些投入加起来甚至超过了美国全部制药公司投入到研发新药的费用的总和（225亿美元）。大多数由制药公司掌握的新药专利都得益于政府资助的研究项目。根据美国国家科学基金会的一项研究，在生物医学专利所引用的主要发现中，只有17％来自制药行业。例如，证明抗反转录病毒药物具有治疗艾滋病疗效的大部分研究都是在美国国立卫生研究院和其他公共实验室里完成的。制药公司的研发能力非常依赖国家的资助。
通常说来，把纯科学的思想推向实际应用往往需要市场激励，私营部门在把科学研究的突破转化为有用的新药时一般更有效率。但是也有例外，由公共基金资助的研究有时能在市场失灵的地方取得成功。一个突出的例子发生在20世纪60年代中期，当时许多高产作物品种的开发就是由一个国际研究中心网络完成的，包括位于墨西哥的国际玉米、小麦改良中心，以及菲律宾的国际水稻研究所。这项研究是由一个政府、国际组织和基金会的联盟所资助的。新的水稻和小麦品种引发了绿色革命，使产量几乎翻番。谷物是世界上大多数人口的主食，就它们对贫困人口的影响而言，高产农作物品种堪称有史以来最伟大的发明之一。在这一令人振奋的先例之后，由政府、国际组织和基金会资助的国际艾滋病疫苗行动组织（IAVI）正在积极寻找对抗艾滋病、疟疾和肺结核的疫苗。
提供这些国际公共产品需要大量的资金。联合国艾滋病规划署（UNAIDS）的负责人彼得·帕沃特博士指出，非洲每年需要30亿美元的投入来采取对付艾滋病的基本措施，如果按照发达国家的常规用药标准，那么非洲人每年还需要数百亿美元的药品。这样大的资金援助只能来自发达国家。帕沃特博士说：“要想在全世界范围内对抗艾滋病，我们需要数十亿美元，而不是数百万美元。要对抗如此大规模的传染病，杯水车薪是无济于事的。”
除了提供资金之外，政府和国际组织也在重新考虑市场设计方面的问题，特别是保护知识产权方面的法律。专利其实是一种折衷式的解决办法，对于这个问题我们并没有找到理想的答案。专利形成了合法的垄断，巨大的垄断利润给发明创造产生了强有力的激励。在过去一个世纪里，制药工业惊人的发展速度恰恰证明了这一点。例如，专利的赢利前景帮助人们开发出了如抗反转录病毒药物等有效的药品。
第三章 付不起钱的人就得死（6）
但是，专利体系也有不利的方面。由专利所保护的垄断造成产品的定价过高，它可以给创新者带来巨大的利益，却损害了消费者的利益。可以说，专利成功地促进了发明创造，却阻碍了它们的应用。
专利所导致的定价过高在任何创新性的产业中都会发生，但是由于需求方面的特性，在制药行业这个问题显得尤其突出。通常，药品的购买数量对于价格的反应相对不敏感。其原因可能是病人的迫切需要，或者用药的决定并不是由服用者而是由医生做出的，或者购买的费用往往不是由患者本人支付，而是由医疗保险公司或者政府的健康计划负责的。一项针对抗溃疡药的美国市场的研究表明，有4家制造商在该药品领域相互竞争，如果药品价格上涨10％，估计需求量只会下降7％。这就意味着（稍微做一下算术就能知道）价格的上涨可以带来总销售收入的增加，并且暗示着如果像其他许多药品市场那样，只有唯一的一个供应商，那么价格将会被定得更高。经济学教科书告诉我们，当需求缺乏弹性的时候，追求利润最大化的垄断厂商将把价格定得远远高于其成本。在买方对价格不敏感的地方，按照市场行情来要价就意味着定价会变得非常高。这样，专利制度在发挥重大作用的同时，也带来了实实在在的代价。
既然知识产权法是依靠国家来制定和实施的，既然它代表了创新者的利益与使用者的利益之间的不轻松的妥协，那么，医药市场的规则就不会是一成不变的。
某些发展中国家已经制定了它们自己的知识产�